Sistema Kanban na Gestão Hospitalar: Abordagem da Metodologia Lean na Eficiência Organizacional

 
Sistema Kanban na Gestão Hospitalar: 

Abordagem da Metodologia Lean na Eficiência Organizacional

Texto por:

LILIANA GRADE: Unidade Local de Saúde Baixo Alentejo. Beja, Portugal. E-mail: liliana.grade@hotmail.com

BRUNO GROU: Unidade Local de Saúde Baixo Alentejo. Beja. E-mail: brunomsgrou@gmail.com

OLÍVIA BARBOSA: Unidade Local de Saúde do Alentejo Central. Évora. E-mail: mobarbosa@hevora.min-saude.pt

Com o aumento da expectativa de vida e a crescente procura por serviços de saúde, o setor da saúde, particularmente o hospitalar, enfrenta desafios significativos. O envelhecimento da população, aliado a pressões financeiras e orçamentais, coloca uma carga adicional sobre os recursos disponíveis e a capacidade de resposta do sistema de saúde.¹

A investigação relativamente a metodologias e ferramentas que auxiliem a gestão e as novas tecnologias administrativas na área da saúde tem vindo a ganhar significância, no sentido de aferir os instrumentos, medir resultados e possibilitar a determinação dos parâmetros que são reconhecidos por todos, por forma a poder existir benchmarking.²

Benchmarking é um tipo de análise focada nas estratégias usadas por organizações do mesmo setor, reconhecidas como referências ou líderes de mercado. Esta análise recai sobre processos, métodos e resultados envolvendo a comparação de métricas de desempenho, indicadores de produtividade, custo, qualidade, satisfação do doente e eficiência operacional.^{1, 2}

Nessa análise a metodologia Lean tem-se destacado com uma abordagem eficaz na otimização de processos, na minimização de desperdícios, na redução de custos desnecessários e na maximização da eficiência organizacional em diversos setores, incluindo a saúde.³ 

Nos últimos anos a adaptação da metodologia Lean nos serviços de saúde tem vindo a tornar-se cada vez mais uma estratégia organizacional. A primeira publicação que se concentrou especificamente na aplicação desta metodologia à saúde foi no ano de 2008 com o livro "Lean Hospitals: Improving Quality, Patient Safety, and Employee Engagement".^{3, 4} Este livro destacou como os princípios Lean poderiam ser adaptados e implementados em hospitais e sistemas de saúde para promover uma cultura de melhoria contínua na prestação de serviços, ao melhorar a qualidade do cuidado, a segurança do doente e o compromisso dos profissionais. São cinco os Princípios Lean Thinking adaptados para o setor da saúde,^4,5 com a finalidade de otimizar os processos produtivos e de gestão:

Valor - definido pelo doente e pelas suas necessidades e expectativas. Significa que os serviços e processos de saúde devem ser projetados para que os resultados sejam de acordo com o que o doente valoriza. É importante eliminar atividades que não agregam valor, como excesso de burocracia, espera desnecessária e procedimentos ineficientes.

Cadeia de Valor - refere-se a todas as etapas necessárias para fornecer um serviço ao doente, desde a marcação de uma consulta até ao acompanhamento pós-alta. Identificar e mapear a cadeia de Valor permite perceber os pontos de estrangulamento, os atrasos e os desperdícios no processo, o que facilita a implementação de melhorias destinadas a otimizar o fluxo de trabalho.

Fluxo de Valor - o objetivo é desenvolver uma fluidez continua garantindo que os processos fluam sem interrupções ou atrasos desnecessários. A implementação de fluxo no setor da saúde pode incluir a organização de equipas multidisciplinares, a redução de tempos de espera entre consultas e a padronização de processos para garantir consistência e eficiência.

Sistema Pull - significa fornecer serviços e tratamentos apenas quando solicitados pelo doente, ou seja, é a procura que inicia o processo. Pode ser alcançado através da implementação de sistemas de marcação de consultas baseados na procura, reduzindo os tempos de espera e garantindo que os recursos sejam alocados conforme necessário.

Procura da Perfeição - melhoria continua na criação de Valor e na eliminação do desperdício (desperdício Zero). Envolve a melhoria de todos os aspetos no atendimento ao doente, incluindo a redução de tempo de espera, a minimização de erros clínicos, a otimização de processos de diagnóstico e tratamento, maximização dos indicadores de produção e de satisfação centrados nos doentes.

Um dos principais componentes da metodologia Lean é o método Kanban⁶ que foi originalmente desenvolvido pela Toyota em 1947, como parte do sistema Just in Time (JIT), garantindo que o trabalho fosse realizado apenas quando necessário e na quantidade certa.⁷ Surgiu como forma de adaptação à carência de recursos sentidos após a 2.ª Guerra Mundial. O Kanban, palavra japonesa que significa “sinalização” ou “cartão”, é uma ferramenta visual que permite controlar o fluxo de trabalho e minimizar desperdícios. No contexto hospitalar, o Kanban pode ser aplicado em várias áreas, desde o armazenamento de materiais e medicamentos até à gestão de processos clínicos e administrativos.

As organizações de saúde hospitalares têm vindo a implementar o método de Kanban eletrónico (e-Kanban) em substituição da metodologia tradicional. As principais funções do Kanban eletrónico passam pelo controlo de cartões Kanban através de código de barras e pela extensão deste controlo para outras áreas produtivas que não sejam controladas por um quadro Kanban, criando assim uma “malha” de identificação de operações por toda a linha de produção. Os recursos informáticos deste sistema de Kanban permitem o acompanhamento de índices de controlo, que possibilitam aos responsáveis pela produção estarem informados, sobre as mudanças em função das variações da procura, ou na aplicação de melhorias num sector específico.⁸

Uma das principais vantagens do método Kanban é a sua capacidade de criar um sistema de produção Pull associado ao sistema JIT onde os produtos e/ou serviços são fornecidos apenas quando solicitados pelo doente e na quantidade pretendida.^6,7 Esta ação ajuda a reduzir o excesso de inventário, evitar a rotura de produtos e melhorar o fluxo de trabalho. Além disso, o Kanban facilita a identificação de problemas e a implementação de melhorias contínuas nos processos.

Neste contexto surgiu a questão: O Sistema Kanban pode ser considerado uma ferramenta eficiente ao nível da Gestão Hospitalar? Partindo desta questão o objetivo desde artigo foi identificar os contributos descritos na literatura que possam justificar a adoção deste sistema na melhoria da eficiência organizacional hospitalar. Foram identificadas 10 categorias.

Visualização do fluxo de trabalho

O sistema Kanban permite que os profissionais da saúde visualizem claramente o fluxo de trabalho em cada setor, o que pode ajudar a identificar constrangimentos e a melhorar a eficiência, estabelecendo um melhor desempenho no trabalho e fazendo com que os funcionários se empenhem para atingir a meta através de meios inovadores. Esse tipo de motivação do grupo garante a implementação bem-sucedida do sistema de produção JIT.^{7, 9}

O Kanban sendo uma metodologia visual tem-se mostrado especialmente benéfica no contexto da saúde, permitindo que profissionais e equipas de saúde tenham uma visão clara do fluxo de trabalho em cada área ou setor. Essa visibilidade é fundamental para identificar pontos de estrangulamento e ineficiências nos processos, o que, por sua vez, cria oportunidades para melhorias substanciais.

Ao adotar o Kanban, os profissionais de saúde podem acompanhar de forma transparente e em tempo real o progresso das tarefas em cada etapa do atendimento, desde a triagem até ao tratamento e o acompanhamento. Isso não apenas facilita a identificação de problemas imediatos, como atrasos na entrega de exames ou medicamentos, mas também permite uma análise mais profunda das causas subjacentes.

Além disso, o Kanban incentiva a inovação e o pensamento criativo. À medida que as equipes de saúde visualizam os processos de maneira mais clara, elas são incentivadas a encontrar soluções inovadoras para os desafios que enfrentam. Isso pode levar a mudanças significativas na forma como os serviços de saúde são prestados, tornando-os mais eficientes, acessíveis e centrados no doente.

A motivação do grupo desempenha um papel crucial na implementação bem-sucedida do sistema JIT. Este sistema procura entregar produtos ou serviços no momento exato em que são necessários, reduzindo assim o desperdício e o aprovisionamento desnecessários. Quando as equipas de saúde estão comprometidas e motivadas a alcançar essa meta de eficiência, a implementação do JIT torna-se mais viável e eficaz.

 

Controlo de stocks

Os hospitais são organizações que necessitam fazer uma gestão correta dos custos, pois possuem variadas fontes para a distribuição dos recursos financeiros. Por meio do Kanban, é possível controlar de forma mais precisa o stock de medicamentos e materiais, evitando desperdícios e garantindo que os suprimentos estejam disponíveis quando necessários. Os princípios intrínsecos ao Kanban garantem o stock necessário para garantir a programação sem exageros ou faltas. através do conhecimento das necessidades reais de consumo.¹⁰ Alguns autores têm identificado evidências empíricas dos ganhos que esta metodologia possibilita em termos de gestão de stocks, designadamente em termos de diminuição significativa de quantidades e volumes de produtos armazenados, medicamentos com prazos vencidos, erros de pedidos e operações de seleção desnecessárias. ¹¹Mais recentemente, e em Portugal, num estudo de caso realizado numa farmácia hospitalar no Porto, após identificar problemas recorrentes de falta e excesso de stock na unidade, decidiu-se implementar ferramentas Lean, como o sistema Kanban, com o objetivo de melhorar o desempenho da unidade. Como resultado, tanto as faltas como o excesso de stock foram reduzidos em 30% e 66%, respetivamente, assim como os custos operacionais.¹²

 

Redução de erros

A aplicação da metodologia Lean proporciona o desenvolvimento do trabalho em equipa, uma vez que avoga um pensamento sistémico, onde todos os elementos participam nos processos, através de desburocratização dos mesmos e eliminando desperdícios e erros.¹⁰ O sistema Kanban ajuda a reduzir erros de comunicação e outros problemas que podem ocorrer num ambiente hospitalar menos organizado. O potencial deste sistema na área da saúde estende-se à segurança do doente, e à redução de erros na prestação de cuidados organizando o fluxo de trabalho de forma mais eficaz. A evidência empírica tem demonstrado a capacidade da metodologia Kanban na redução de erros aumentando os níveis de satisfação entre profissionais e doentes.¹³

 

Melhoria da qualidade

As organizações de saúde desempenham um papel crucial na promoção da saúde e no tratamento eficaz de doentes, concentrando os seus esforços na prestação de assistência de alta qualidade. Esse compromisso abrange não apenas a promoção da excelência na prestação dos cuidados, mas também uma gestão administrativa eficiente dos serviços prestados nas diversas unidades de saúde.

Neste contexto, a implementação do método Kanban surge como uma ferramenta valiosa para aprimorar a qualidade do atendimento centrado no doente. Ao adotar o Kanban, as organizações de saúde procuram padronizar processos, assegurando que as tarefas sejam executadas de maneira consistente. Esta abordagem visa não apenas a redução de erros, mas também o aumento significativo da segurança do doente, em toda a cadeia de Valor. ¹⁰

Resultados de estudos, como o conduzido por Petry¹⁴ destacam os benefícios tangíveis da introdução do Kanban no ambiente hospitalar. Conclui-se que a aplicação desse método desencadeia uma revisão abrangente de todos os processos de trabalho. Como resultado, os fluxos de doentes são reorganizados estrategicamente, visando aprimorar a qualidade geral da assistência hospitalar. A abordagem centrada no Kanban otimiza, assim, a eficiência operacional e promove uma visão holística dos processos internos. Estas vantagens repercutem-se na melhoria da coordenação entre diferentes setores e permitem uma adaptação mais ágil a eventuais alterações nas dinâmicas do ambiente hospitalar.

 

Aumento da eficiência

A implementação do sistema Kanban nas organizações de saúde desempenha um papel crucial na otimização dos processos clínicos e na elevação da eficiência operacional. Este método, reconhecido pela sua capacidade de garantir a conclusão oportuna e ordenada das tarefas, não apenas contribui para o cumprimento de prazos, mas também atua como um catalisador para aprimorar a eficiência geral do ambiente hospitalar.

Ao incorporar o Kanban, as organizações de saúde visam não apenas a gestão eficaz das tarefas, mas também a melhoria contínua da qualidade, segurança e eficiência nos procedimentos clínicos. Este sistema promove uma abordagem estruturada e organizada, assegurando que cada etapa do processo seja realizada de maneira consistente e livre de erros. Como resultado, há um aumento substancial na qualidade do atendimento ao doente e na segurança dos procedimentos. Quando aplicado ao controle de stock de materiais clínicos, o Kanban permite uma gestão eficiente e económica dos recursos. A visualização clara do consumo de materiais e a implementação de sistemas de reabastecimento automatizados garantem que os suprimentos estejam sempre adequados, evitando escassez ou excesso, o que, por sua vez, impacta positivamente na eficiência operacional e nos custos.

 

Foco no doente

O Kanban permite a redução do tempo de internamento, aumenta a rotatividade de doentes sem reduzir a taxa de ocupação e promove um incremento económico, conseguindo-se uma redução do tempo de espera, quando adaptado ao fluxo de doentes.¹⁰ Já Braga¹⁵ salienta que ao eliminar esforços desnecessários, por suprimir desperdícios e melhorar os fluxos de trabalho, a metodologia permite uma maior disponibilidade de tempo e recursos para aspetos relevantes como a segurança e a qualidade de prestação de cuidados ao doente. Desta forma, o Kanban pode ajudar a garantir que os profissionais de saúde tenham mais tempo e mais recursos para se dedicarem ao atendimento do doente.

A gestão do fluxo de Valor centrado no doente apresenta-se como o elemento central da gestão hospitalar, marcando a grande diferença de estratégia de qualidade intrínseca à competitividade entre os hospitais privados e públicos. O sistema Kanban ao utilizar o conceito JIT na identificação dos fluxos de produção pode ser utilizado como ferramenta de gestão clínica e assistencial auxiliando na gestão de camas hospitalares.⁹

Identificação de problemas

O Kanban demonstra flexibilidade, dinamismo e adaptação aos diversos setores da organização onde é aplicado. Comprova-se que a utilização do Kanban para aferir falhas/dificuldades sentidas, leva a uma diminuição do tempo de atendimento do doente¹⁰ sendo que esta metodologia tem contribuído para uma redução dos internamentos prolongados por problemas sociais, através de uma melhor comunicação e melhoria de processos.¹⁶

Massaro e Massaro¹⁷ referem que o principal proveito da metodologia para aferir o tempo de permanência dos doentes no Serviço de Urgência prende-se com o facto de que a mesma tem potencial para através da visualização (código de cores estabelecido), fazer notar a necessidade de identificar causas que levem à demora prolongada do doente, intervindo sobre as mesmas. Desta forma conseguir-se-á uma melhor assistência ao doente, identificando rapidamente problemas e falhas no sistema e corrigindo-os de forma célere.

 

Comunicação clara

Este método promove uma comunicação entre os profissionais de saúde, evitando problemas comunicacionais e aumentando a colaboração entre eles. Mattos¹⁰ refere que a metodologia permite às equipas multidisciplinares deter rapidamente conhecimento do status do doente, permitindo a correção de falhas e solucionando problemas. De salientar que é importante comprometer o profissional com as mudanças da organização, sociais e culturais, assim como com a metodologia, para que exista uma verdadeira mudança no comportamento individual. ¹⁷

 

Aumento da segurança do doente

O sistema Kanban garante uma padronização dos processos, garantindo consistência, desta forma contribui para a qualidade e segurança do doente. A sistematização de fluxos de trabalho (atendimento e processos) reduz erros e, segundo Rocha ¹⁸ contribui para a melhoria de qualidade, uma vez que está patente uma redução da infeção nosocomial, logo, com claros ganhos em termos de saúde e segurança do doente.

O recurso ao JIT do Kanban vai permitir conferir ao doente o que este precisa, no tempo exato, de forma a não prolongar o tratamento, evitando assim o desperdício de recursos preciosos e o consequente aumento de permanência hospitalar, diminuindo riscos de infeções hospitalares, que incrementariam custos. ¹⁴ Outros autores ⁹ abordam no seu estudo que o sistema Kanban é utilizado em instituições de saúde para a realocação de doentes por especialidade, gravidade, complexidade de quadro clínico e tempo de permanência, tendo em conta os conceitos de: tempo ideal de permanência, tempo aceitável e tempo acima do estipulado. Desta forma consegue-se evitar internamentos prolongados e o correto direcionar dos doentes aquando da alta, permitindo a utilização dos recursos a quem realmente precisa.

 A metodologia Lean melhora a qualidade e segurança, observando-se redução significativa no tempo de internamento, com consequente diminuição de uso de medicamentos. Apresenta ainda benefícios relativamente à redução de resíduos, custos financeiros, melhoria de fluxos de trabalho e diminuição de requisitos de pessoa, melhorando a cultura organizacional em termos de segurança.

 

Melhoria contínua

O sistema Kanban tem como vantagens o facto de ser: simples e prático, permite rapidamente adquirir uma visão geral, permite a visão global dos doentes, controla o tempo de permanência e permite uma rápida visão dos doentes com problemas de “alta”. Fuccia¹⁹ descreve que o sistema JIT mais do que um conjunto de técnicas, constitui uma filosofia de trabalho, ligada à gestão de qualidade, gestão de pessoas, administração de materiais, espaço físico e organização de trabalho.

A metodologia assenta no respeito por todos os profissionais, assim como no eliminar de desperdício e garantir enfoque no doente, pelo que a mesma se apresenta como uma mudança contínua de melhoria, conferindo mais Valor aos doentes e aos sistemas de saúde.²⁰

É constatável a contribuição do Kanban na identificação de problemas, desenvolvimento de soluções e implementação das mesmas numa estrutura sustentável, tornando claro à equipa que não é apenas uma mudança, mas sim uma melhoria. Esta melhoria consegue-se não por gastos económicos, mas sim pelo compromisso, trabalho de equipa, resiliência e conhecimento. Ao se constituir como uma forma diferente de raciocínio, assente na resolução de problemas a partir das “experiências diárias no trabalho”, com envolvência de toda a equipa e na procura da melhoria contínua, esta metodologia tem vindo a tornar-se cada vez mais evidente como estratégia de gestão organizacional.¹⁵

 

Considerações finais

Pelas evidências encontradas podemos destacar que o objetivo da pesquisa foi atingido, tornando-se notório o contributo do sistema Kanban, integrado na metodologia Lean, na maximização da eficiência organizacional hospitalar. A metodologia Lean é altamente estruturada e visa fornecer um conjunto de diretrizes para implementar ferramentas, técnicas e práticas desenvolvidas para melhorar a eficiência operacional, eliminar desperdícios e otimizar processos. O método Kanban sendo um sistema de controlo de produção, integra a produção baseada na procura JIT centrada nas necessidades reais do doente final, cumprindo essa premissa.

Partindo dos resultados dos estudos pode afirmar-se que a metodologia tem impacto na qualidade do cuidado, assim como contribui para a melhoria nos processos de gestão e consequentemente para a segurança do doente. Dada a complexidade e diversidade patente nas organizações de saúde, a metodologia tem vantagens uma vez que favorece o delineamento adequado dos processos.

As principais barreiras na implementação da metodologia prendem-se com a falta de conhecimentos dos trabalhadores, medo e resistência pela nova metodologia de trabalho. Quanto aos benefícios principais, podem ser divididos em 3 categorias: melhoria da gestão de stocks, aumento da produtividade e melhoria nos serviços prestados, com criação de Valor. O acompanhamento e formação inicial prestada no arranque do sistema e-Kanban são ações de extrema importância para o resultado bem-sucedido de um projeto desta natureza. Os profissionais de saúde, com este tipo de intervenção, geralmente sentem-se apoiados e envolvidos com outros intervenientes do projeto, tendo sempre como objetivo a eficiência e a operacionalidade do serviço. O impacto da implementação na alteração das mentalidades dos profissionais é um dos pontos que deve ser trabalhado, que com persistência e motivação se consegue alcançar. Esta implementação tem como vantagens permitir a melhoria da arrumação dos produtos e facilitar o controlo dos prazos de validade, permitindo também aos profissionais de saúde passarem mais tempo com os doentes, consequentemente, prestarem um melhor serviço de saúde.

Essa eficiência será mais efetiva se as organizações além da aplicabilidade da metodologia Lean integrarem o Lean Thinking, seguindo uma abordagem mais ampla e filosófica para a gestão e melhoria contínua. O pensamento Lean vai além das ferramentas e técnicas específicas da metodologia Lean. Enfatiza a importância de uma cultura organizacional que valorize a eficiência, a colaboração, a criatividade e a inovação, ao mesmo tempo que encoraja a reflexão crítica sobre os processos existentes, promove a experimentação, a aprendizagem contínua e incentiva a adaptação às mudanças nos diversos setores.

Este thinking design ao agregar o pensamento estratégico das organizações, centrado na qualidade de cuidados e no doente, irá determinar a visão futura e o alinhamento de interesses. A missão e os valores são princípios que devem ser definidos não naquilo que as organizações pensam no presente mas no que devem ser no futuro, sempre numa perspetiva visionária e convergindo para as expectativas presentes e futuras dos seus doentes, o seu público-alvo. Este compromisso engloba a sustentabilidade dos serviços prestados, respeito pelas pessoas (funcionários e doentes) com o foco na criação de Valor, numa procura contínua pela excelência.

 

Referências bibliográficas

1.             Lanza-León P, Sanchez-Ruiz L, Cantarero-Prieto D. Kanban system applications in healthcare services: A literature review. Int J Health Plann Manage. 2021 Nov;36(6):2062-2078. doi: 10.1002/hpm.3276. Epub 2021 Jul 7. PMID: 34235781.

2.             Milosevic D, Djuric M, Filipovic J, Ristic S. Benchmarking as a Quality Management Tool in Public Administration. lnzinerine Ekonomika-Engineering Economics. 2013;24(4):364-372. http://dx.doi.org/10.5755/j01.ee.24.4.2785

3.             Almanei M, Salonitis K, Xu Y. Lean implementation frameworks: the challenges for SMEs. Procedia CIRP. 2017; 63:750-755.

4.             Graban M. Lean hospitals: improving quality, patient safety, and employee engagement. Productivity Press; 2018.

5.             Olesen P, Powell D, Hvolby H-H, Fraser K. Using lean principles to drive operational improvements in intermodal container facilities: A conceptual framework. Journal of Facilities Management. 2015; 13:266-281. http://dx.doi.10.1108/JFM-09-2014-0030

6.             Cimorelli S. Kanban for the Supply Chain: Fundamental Practices for Manufacturing Management. 2nd ed. Taylor & Francis; ISBN 1439895503, 9781439895504.

7.             Golchev R, Jovanoski B, Gechevska V, Minovski R. Kanban simulation model for production process optimization. Journal of Engineering Management and Competitiveness. 2015;5(2):55-60. http://dx.doi.10.5937/jemc1502055g

8.             Macedo B. Estudo de Implementação de um Kanban de Produção. Porto; 2011.

9.             Sousa P, Muricy M, Simeão E, Lima E, Braga B. Gestão do fluxo de pacientes em internações relacionadas ao pronto socorro: aplicação da metodologia Kanban.

10.         Mattos C, Oliveira M, Vilar A, Silvino Z, Andrade M. A aplicação do Kanban como ferramenta de gestão em serviços de saúde: revisão integrativa.

11.         Persona A, Battini D, Rafele C. Hospital efficiency management: the just-in-time and Kanban technique. International Journal of healthcare technology and management. 2008;9(4):373-391.

12.         Castro C, Pereira T, Sá JC, Santos G. Logistics reorganization and management of the ambulatory pharmacy of a local health unit in Portugal. Evaluation and Program Planning. 2020;80:101801.

13.         Aguilar-Escobar VG, Bourque S, Godino-Gallego N. Hospital kanban system implementation: Evaluating satisfaction of nursing personnel. Investigaciones Europeas de Dirección y Economía de la Empresa. 2015;21(3):101-110.

14.         Petry D. Análise de Implementação do Kanban em Hospitais do Programa SOS Emergências. Salvador, Brasil; 2016.

15.         Braga F, Rocha D, Tavares C, Geisa Fontenelle RS, Pereira A, Leite Y, et al. O Impacto da metodologia Lean para melhorar a segurança do paciente em hospitais. http://dx.doi.org/10.33448/rsd-v10i13.21373

16.         Rocha H, Santos A, Antônia Alcântara CL, JR J. Bed management team with Kanban web-based application. doi: 10.1093/intqhc/mzy108.

17.         Massaro I, Massaro A. O uso do Kanban na Gestão do Cuidado: Superando Limites. 2017.

18.         Rocha H, Santos A, Antônia Alcântara CL, JR J. Bed management team with Kanban web-based application. http://dx.doi.10.1093/intqhc/mzy108

19.         Fuccia I, Matsufugi M, Martins M, Sforsin A, Pinto V. Estudo de viabilização e proposta de implantação de sistema kanban em uma central de atendimento por dose individualizada. http://dx.doi.org/10.23973/ras.67.26

20.         Teixeira L, Sarantopoulos A, Min L, Perales S, Boin I, Ataide E. Leadership in Health Services. https://doi.org/10.1108/LHS-03-2018-0016